ANAMNESE

Responda todas as questões abaixo por favor. Se tiver alguma dúvida, nos contate pelo Whatsapp que ajudamos no preenchimento correto da anamnese.

Nome Completo*

Data de Nascimento*

CPF*

Endereço Completo*

Profissão*

Como conheceu a VitaBelle?*

Qual o tratamento a ser aplicado?*

Depilação Indolor IPL

Terapia IPL Mancha

Terapia IPL Acne

Rejuvenescimento IPL

Qual sua cor de pele?*

Pele Branca

Pele Morena Clara

Pele Morena Escura

Pele Negra

Quando você pega sol, você bronzeia?*

Sim, fico com "marquinhas".

Não, minha pele não bronzeia.

Tomou sol ou se expôs a radiação UV/Bronzeamento artificial nos últimos 15 dias?*

SIM

NÃO

Tem outra(s) patologia(s) não listada acima?

Toma alguma medicamento?*

SIM

NÃO

Especificar:

Realizou, anteriormente, tratamentos com luz intensa pulsada ou depilação a laser?*

SIM

NÃO

Especificar:

Já fez uso alguma vez (ou está usando agora) algum tipo de ácido, vitamina C?*

SIM

NÃO

Especificar:

Faz ou já fez uso alguma vez de Roacutan (Isotretinoína oral)? *

SIM

NÃO

Especificar:

Possui sensibilidade cutânea ou alguma alergia?*

SIM

NÃO

Especificar:

Foi submetida(o) a algum procedimento cirúrgico nos últimos 3 meses?*

SIM

NÃO

Especificar:

Tomou alguma vacina nos últimos 10 dias?*

SIM

NÃO

Especificar:

Utilizou algum produto contendo formol nos últimos 10 dias?

SIM

NÃO

Especificar:

TODAS AS RESPOSTAS POR MIM ASSINALADAS SÃO VERDADEIRAS, EM CASO DE ALTERAÇÕES DE SINTOMAS OU NA TROCA OU INTRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS, INFORMAREI A CLÍNICA VITABELLE.

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* não cumulativo para promoções vigentes